仕事中や通勤途上での怪我等で仕事ができなくなった場合に、国が法整備してくれている制度の一つである「傷病手当金」。「障害年金」よりも審査期間も短く支給を受けれることができる制度なので、利用できる側としてはお得な制度の一つかと思います。
そこで、札幌障害年金相談センターにも多くのご相談が寄せられるこの「傷病手当金」について解説を致します。
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そもそも「傷病手当金」とは
傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やケガで会社を休む際に、本人および家族の生活を支援するための制度です。事業主から十分な報酬が得られない場合に支給されます。ただし、任意継続被保険者には支給されませんのでご注意下さい。
①「傷病手当金」受給要件について
受給要件１：「業務外の傷病」により療養中であること。
労災保険の対象となる業務上災害や通勤災害での傷病以外の理由による（業務外）傷病であること。
※ 美容整形手術などは、そもそも健康保険の保険給付対象外
受給要件２：療養の必要により「労務不能」であること。
「労務不能」とは、業務外傷病を負った被保険者が、従前の業務に従事できない状態のことです。また、「労務不能」の判断は、「傷病手当金」の請求上医師の判断だけでなく、支給申請提出後の審査過程において被保険者の職務内容等を考慮して判断されます。
受給要件３：待期期間を含めて4日以上仕事を休むこと。
業務外傷病の療養により、仕事を連続して3日間（待期期間）休んで、欠勤4日目から支給されます。
受給要件４：賃金・報酬の支給がないこと。
賃金や役員報酬の支払いがないこと。
ただし、賃金や役員報酬の一部が支給されている場合は、「傷病手当金」は支給調整され支給されます。
②「傷病手当金」の請求方法について
「傷病手当金」支給申請の方法は、所属している健康保険協会又は健康保険組合に「傷病手当金支給申請書」と必要書類を添付して請求することになります。要領を得てしまえば、それ程難しい手続きではありませんので、最初は難しく感じるかもしれませんが、手続きの仕方をしっかり御確認頂き手続きをされるようにして下さい。
→ 手続きの仕方を詳しくお知りになり方は、こちらをクリックして下さい。
③退職後の傷病手当金について
将来的に「障害年金」も見据えている方がの多くが、会社を休職して、そのまま退職されることが多いです。そうなると退職後も「傷病手当金」を受給することを考えなければなりません。
ですが、ここで注意ですが、会社を退職してから手続きをしようと考えてはいけません。まずは退職する前に、退職後に「傷病手当金」を受給できる条件をしっかり確認してから退職するようにして下さい。何故なら会社を退職後に傷病手当金を受給したいと考えても、支給されない場合があるため注意が必要です。
ⅰ）退職した後でも【傷病手当金】を受給できる条件とは？
ⅱ）病院にどのタイミングで「傷病手当金」支給申請書への証明依頼をすべきか？
ⅲ）誰が「傷病手当金」支給申請書を届けるのか？
ⅳ）退職時に有給休暇を利用したまま退職する予定。会社に提出する診断書は必要ですか？
これらを知りたい方は、こちらをクリックして下さい。
質問１/同一月に複数の病院に通院。どう申請をしたら良い？
同一月に複数の病院に通院している場合、「傷病手当金」の支給申請書も通院している病院数分を提出しないと駄目なのでしょうか。
回答１
お問合せ頂きまして大変にありがとうございます。
同一月に通院をした全ての病院からの証明を添付する必要は？
お問合せ頂きました「１か月の間に複数の病院に通院した場合、通院した病院のから証明を添付する必要がありますか」とのことですが、仰る通りで、全ての病院からの証明を添付する必要があります。
但し、全ての病院とは言っても、「傷病手当金」に関する傷病で通院した病院に限ります。
例えば、うつ病などの精神疾患の療養の為、働けなくなったので休職し「傷病手当金」を請求する場合、うつ病とは関係がない足の骨折などで通院した病院からの証明は不要です。
あくまでも「傷病手当金」を請求することになった傷病で通院した病院だけですのでご注意下さい。
「傷病手当金」支給申請書をどう整備するか？
では具体的に「傷病手当金」を申請する際に支給申請書をどう整備したら良いかを説明します。
【傷病手当金】の支給申請書は通常４枚あります。
その内、病院からの証明をして貰う書類が１枚あります。ご質問のように同一月で複数の病院に通院することも有り得ますが、通院をした病院ごとに証明をして貰い、残り３枚と合わせて提出することができます。
よって、支給申請書一式は１部のみで大丈夫です。
※ 【傷病手当金】支給申請書 １～２枚目：本人記載
３枚目：事業主記入用
４枚目：療養担当者記入用（複数枚も可）
病院で証明をしてくれた期間に空白がある場合の対処法
１カ月の間に転院をして複数の病院に通院することになった場合の「傷病手当金」の支給申請書をどう整備したかはご理解して頂けたかと思いますが、これはあくまでも、今回のご相談内容にはないかもしれませんが、余談として説明します。
例えば、気分の落ち込みにより令和６年３月１日からＡ病院に通院を始めて、うつ病と診断を受け、直ぐに休職するように主治医から言われて休職するに至りました。
ですが、主治医と合わない為、Ａ病院には同年３月14日を最後に通院しなくなりました。
そして、同年3月20日にＢ病院に転院しました。
この場合、普通に「傷病手当金」支給申請書の病院の証明欄を依頼すると、Ａ病院は「令和６年３月1日から同年３月14日まで」、Ｂ病院では、実際に通院をし始めた「令和6年３月20日から」の証明しかしてくません。
そうすと「Ａ病院の終診日の翌日」から「Ｂ病院の初診日の前日」までは証明がされない為、証明されなかった日数分は「傷病手当金」は支給されないことになります
空白期間の対処法は？
この場合、空白の期間も「傷病手当金」を受け取りたい場合、どのように対応したら良いのでしょうか？
それはＡ病院から「Ｂ病院の初診日の前日まで」を証明して頂くことです。
Ａ病院に依頼をする場合の注意点
Ａ病院にから「Ｂ病院の初診日の前日まで」を証明して貰う場合、病院にもよりますが、一般的には「Ｂ病院の証明」（写）を添付して依頼をするようにしましょう。
そのことでＡ病院は、「Ａ病院の初診日からＢ病院の初診日の前日まで」を証明しやすくなります。
ただし、ここで注意ですが、このようにＡ病院に依頼をしたとしても、必ずしもそのように対応してくれるとは限りませんのでご注意下さい。
Ａ病院が証明期間に協力してくれない場合はどうなる？
もしＡ病院が、この証明依頼を断った場合、どうなるのでしょうか？
それは先述の通り、証明されなかった空白期間については「傷病手当金」は支給されません。
では、どのような不利益があるのでしょうか？
実質の不利益は特にありませんのでご安心下さい。
何故なら、令和4年1月1日の法律改正により、以前は「傷病手当金」の支給期間は「支給開始日から1年6か月」だったのが、「支給開始日から通算して1年6か月」となったからです(ただし、支給を始めた日が令和２年７月１日以前の場合には、従前通りの扱い方となっており支給回日から最長１年６ヵ月です。)。つまり、「傷病手当金」を空白期間分を受給できなかったとしても、後日その分を受け取ることができるようになりました。
「傷病手当金制度」の他の問題としては、空白期間がある月の生活費が金銭的に問題ないかどうかです。これんはＡ病院の協力をしてくれることを事前に確認をとっておくか、日を開けずにＢ病院に転院するようにして下さい。
質問２/初診の「科」が異なる場合は、いつから傷病手当金を請求できる？
現在、心療内科でうつ病と診断を受け、会社を休職をして療養をしています。体調不良になって、心療内科へ行く前に内科にも通院をしていました。傷病手当金は、内科へ通院した期間は請求できないのでしょうか。
回答２
病名が確定する迄に、何か所かの病院へ診断を受けられることは良くあることだと思います。この場合、因果関係がはっきりしているのであれば、心療内科で通院歴についても含めて証明をしていただければ、傷病手当金は請求できます。
場合によっては、心療内科前に通院をしていた内科の立場では、「労務不能」とは判断されない場合もありますが、心療内科の主治医に理由をしっかりお伝えした上で、内科の医師に対して診断書等の書面を作成して貰って下さい。その書面によって、病状等を確認して貰えますし、専門医からの意見なので尊重して頂けると思います。
実際のサポートを行っておりますので、是非ご相談下さい。
ご相談３/傷病が労災保険が認められなかったら、どうしたら良い？
私は、自分の傷病(化学物質過敏症)の原因は、業務上が原因だと思っていましたが、主治医から「労災では無い」と断言されてしまいました。
仕事ができない私は、どうしたら良いのでしょうか？
回答３
ご相談を頂きまして大変にありがとうございます。
１，化学物質過敏症が発症したのが、仕事を従事する中で発症したと思われる点を、他の医師に改めて御相談してみて下さい。
２，他の医師からも「有り得る」というお話を頂けない場合は、労災保険ではなく、健康保険をご利用になるかと思います。
※ 労災事故であるぬぐい切れない節があれば、継続して調べたり、医師等に継続的にご相談をして下さい。
３，現在、眼等に症状が出ており、仕事ができない症状と思われますので、主治医に御相談して、働けない旨を会社にお伝えして休職させて貰って下さい。各会社ごとで休職制度の内容が異なりますので、会社側に休職するのに必要な手続きを教えて貰って下さい。
４，休職している期間は、一般的に会社が賃金が支給されません。その代わり、健康保険から「傷病手当金」が支給されますので、手続きをするようにして下さい。
その他、御不明な点がありましがら遠慮なくお問い合わせ下さい。
ご相談４/「大腸がん」で「人工肛門」に！？何か保険給付を受けれますか？
「大腸がん」で「人工肛門」に！？何かお金を貰えますか？
季節労働者として勤務をしていましたが、秋に「大腸がん」であることが判明し「人口肛門」の手術をしました。
現在、働くことができずに、会社は休職扱いで、健康保険から「傷病手当金」を受給しています。
ですが、毎年季節労働者として勤務をしている（健康保険の加入継続期間も１年未満）為、雇用契約期間満了で退職した後、「傷病手当金」も支給されなくなってしまいます。代わりに国から保障して貰えるものがないのでしょうか？
回答４
お問合せ大変にありがとうございます。考え得るものとしては、「障害年金」があります。
「障害年金」とは？
「障害年金」とは、国民年金制度、厚生年金保険制度、共済組合制度にある「保険給付制度」です。
あくまでも「保険給付制度」ですので、「障害」になれば必ず受給できるものではなく、一定の要件を満たす必要があります。
１）「障害年金」の基礎知識については、こちらをクリックして下さい。
２）障害年金をもらうための条件 については、こちらをクリックして下さい。
「いつ」の「障害」の程度で判断されるのか？
「障害年金」は、一定基準以上の「障害」の程度になっていないと受給することができません。
では、「いつのとき？」の「障害」を見るのか？
「障害」の程度を判断する時期は、２つあります。
１）「障害認定日」とは？
①初診日から起算して１年６か月経過した日
②その１年６カ月の内で障害に関わる傷病が治癒した日
２）今現在（但し、例外あり）
「認定日」に関する特例
「障害認定日」に関しては、上記の通りですが、「障害認定日には特例」があります。
その「障害認定日の特例」の１つに
『人工肛門または新膀胱の造設、尿路変更術を施術した場合は、造設または手術を施した日から６か月を経過した日』を「障害認定日」（但し、「初診日」より１年６か月が経過したいない場合に限る）とすることができます。
ご相談５/「脊髄空洞症」で「障害年金」を受給できるでしょうか。
親類が脊髄空洞症となり、全身に痛みがあり、介護職に就いていましたが、肉体労働は無理と医師から指示されてしまった。これからどうしたら良いか分からず連絡を入れさせて頂きました。
回答５
１、今現在は、肉体労働については医師からは無理ですよと言われているそうですが、「近い将来には」ということなのでしょうか。それとも「将来的には」ということでしょうか。
もし医師からは「今からでも」ということであれば、会社を辞めることを考えないで、まずは医師に診断書を作って貰って、会社にデスクワークへの配置転換ができないか相談してみてはいかがでしょうか。
２、 今は無理しても働かなければと思って働いておられるので、 会社側が配置転換をやってみたけど結局は無理と判断された、又はご本人もデスクワークには合わないということであれば、（ご本人様の判断によりますが）失業保険を受給しながら職業訓練を受けるというのも手かと思います。
働けないという医師の判断であれば、傷病手当金は会社に在籍しているときに受給していないと退職後も支給されませんので注意をして下さい。
（認定日がまだ来ていないので）障害年金は、傷病手当金を受け終わった後に受給していくことでお考えて良いのではないでしょうか。
ご相談６/労災事故を認めても、会社が手続をしてくれない
『私は、（派遣元とは雇用契約は無期の）派遣労働者として勤務をしています。一昨年７月から派遣されている会社で、人間関係によって去年１０月から体調を崩してしまい、今年に入ってからは出社ができない状態になってしまいました。
派遣元である会社からは、派遣先での労災事故であることは認めていますが、派遣先にはまだ派遣されている従業員がいる為、（派遣先とトラブルを回避した為）労災手続きはしません、言われてしまいました。
では健康保険の「傷病手当金」を請求したい旨を伝えると、今回は業務上災害であるから手続きはできません、とも言われています。
主治医からは、「無理だと感じたら、働くのは止めてください」と言われています。
派遣元の会社は、「次の派遣先で勤務ができない場合は退職して頂きます。」と言われてしまい、どうしたら良いか分からず連絡をしました。どうしたら良いでしょうか。』
回答６
上記内容で、派遣元会社の主張で問題点があります。
１，労災隠しは犯罪です。派遣元会社が主張するように、派遣先会社とのトラブル回避をしたいことを理由に、労災保険の手続をしないことはできません。詳しくは、こちらをご覧ください。
２，雇い主である派遣元は、休業を認めない趣旨の発言もされているようですが、実際に出社すらできない状態ですから、これ以上病状が悪化しないように、主治医に働きに行けないことをお伝えした上で診断書で療養期間も明記した診断書を作成して貰った方が良いと思います。
労災事故で療養の為休業する期間中とその後３０日間は解雇ができません。
３，上記の会社の主張を受けて行動することを出来ますが、業務上災害を認めているのですから、まずは上記内容が正式な会社の主張であるかを確認された方が宜しくないでしょうか。
お一人で会社側から話を聞かれるよりも、一人同席者と同伴の上で会社側の意思を確認して下さい。
その上で、どのように対応するかを打合せをしましょう。
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